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Êtes-vous (obligatoire)
HommeFemme

Depuis combien de temps vous avez remarqué un changement de votre chevelure? (obligatoire)
---Quelques semainesQuelques moisPlus d'un anPlus de 3 ansPlus de 10 ansDepuis toujours

Qu'est-ce qui vous gêne le plus?
---Le manque de cheveuxLes pelliculesLes cheveux grasLes cheveux secsLes cheveux ternesAutres

Quelles sont vos attentes face à nous?
---Retrouver plus de cheveuxArrêter la perte de cheveuxAméliorer la santé de mes cheveuxAutres

Y a-t’il d’autres membres de votre famille ayant des problèmes de cheveux?
---Oui plusieursOui quelquesJe ne crois pasJe ne sais pas

Êtes-vous sous traitement médical?
---Oui plusieurs médicamentsOui traitement de cancerOui quelques médicamentsNon

Prénom

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POUR MIEUX VOUS CONSEILLER, INCLURE VOS PHOTOS DE VOTRE CUIR CHEVELU
Exemple :

Gauche

Droite

Avant

Arrière