Questionnements chimiothérapie et radiothérapie

1. Êtes-vous sous traitement de chimiothérapie?

Si oui, quelle est la date de début et la durée estimée?

2. Pour lequel de ces services avez-vous besoin de nos conseils?

Perte de vos cheveux

Chirurgie à un sein

Ces 2 services

Pour le service de perte des cheveux, SVP nous faire parvenir des photos de vous avant d’avoir commencé le traitement de chimiothérapie (couleur, style, longueur de vos cheveux).

Taille max. des fichiers : 300 MB.

3. Avez-vous subi une chirurgie?

Si oui, nous dire de quelle chirurgie il s’agit?

Si oui, quelle est la date de la chirurgie?

4. Suivez-vous un autre traitement médical? Spécifiez le type de traitements.

Si oui, quelle est la date de début et de fin des traitements?

5. À quel hôpital êtes-vous traité?

6. Avez-vous de l’enflure ou des rougeurs?

Si oui, à quel endroit et décrire?

7. Avez-vous d’autres problématiques?

Si oui, spécifiez?

8. Avez-vous besoin de vêtements adaptés ou de bandage de compression?

Si applicable : Quelle taille de soutiens-gorge portez-vous habituellement?

Si applicable : Avez-vous gagné ou perdu du poids?

9. Quelles sont vos attentes?

10. Comment avez-vous entendu parlez de nous?

Avez-vous été référé? Si oui, spécifiez

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Téléphone (cellulaire de préférence)

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Quel est le meilleur moment pour vous joindre?

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